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寿光市人民政府办公室关于印发《普惠性商业补充医疗保险“潍坊惠民保”寿光实施方案》的通知
各镇人民政府、街道办事处,高新区管委会、双王城生态经济发展中心,有关部门、单位,各医保定点医药机构:
  《普惠性商业补充医疗保险“潍坊惠民保”寿光市实施方案》已经第11次寿光市政府常务会议通过,现印发给你们,请认真贯彻执行。
  寿光市人民政府办公室
  2021年9月28日
  (此件公开发布)
  普惠性商业补充医疗保险“潍坊惠民保”
  寿光市实施方案
  为进一步提升参保群众重特大疾病医疗保障水平,按照潍坊市人民政府办公室《关于转发市医保局等七部门〈潍坊市普惠性商业补充医疗保险“潍坊惠民保”实施方案〉的通知》(潍政办字〔2021〕111号)的通知要求,结合寿光市实际,现就探索建立普惠性商业补充医疗保险“潍坊惠民保”制定如下实施方案。
  一、指导思想
  以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神,坚持以人民健康为中心,积极建立多层次医疗保障体系,促进商业健康保险与基本医保、大病保险、医疗救助有效衔接,构建多方合作共赢的医保治理格局,切实减轻人民群众重特大疾病负担,有效阻滞因病致贫和因病返贫现象,进一步满足人民群众多样化健康保障需求,切实增强获得感、安全感。
  二、基本原则
  (一)政府引导,市场运作。发挥好政府在制度建设、宣传发动、监督管理等方面的引导推动作用,促进“潍坊惠民保”广泛覆盖。潍坊市医保局、潍坊银保监分局公开遴选确定9家保险公司和1家技术服务平台承建公司组建共保体共同承建运营“潍坊惠民保”,中国人民财产保险股份有限公司寿光支公司(以下简称人保财险寿光支公司)承担寿光市区域内的宣传推广主体责任,承办商业保险公司要按市场运作原则开展具体业务。
  (二)个人自愿,保障公平。所有参加我市基本医疗保险的职工、居民均可购买,实行无差别保障,执行相同的保费标准、保障范围、保障内容。
  (三)公益导向,保本微利。突出公益性,筹集的保费除用于必要的运营成本外,全额用于参保人员待遇保障,最大限度惠及重特大疾病、大额费用负担群体。商业保险承办机构自负盈亏、自担风险。医保部门会同承保机构合理确定保费标准和保障内容,建立动态调整机制,保障项目可持续性。
  (四)政策支持,鼓励参保。参保人员可使用职工医保个人账户余额为本人及其直系亲属购买。鼓励用人单位为职工、城乡集体经济组织为居民、慈善机构与爱心人士等为救助对象及特定困难人群购买,购买经费按规定落实税收优惠政策。
  (五)衔接医保,一站结算。推动承保机构开发的信息系统与医保结算系统对接,实现医疗费用“一站式”结算,增强理赔服务便利性,避免出现“看病垫资、理赔跑腿”等现象。
  三、主要内容
  (一)保障范围
  已参加我市职工基本医疗保险和居民基本医疗保险的参保人员,不设年龄、性别、职业、既往病史等限制条件,均可购买“潍坊惠民保”。非潍坊市基本医疗保险参保人员不得购买。
  (二)筹资机制
  1、保费标准
  根据潍政办字〔2021〕111号文件要求,2021年保费标准暂定为每人每年149元。
  2、购买方式
  “潍坊惠民保”以12个月为一个保障期,投保期每年10月31日截止。
  参保人员可通过承保机构发布的网上缴费平台购买,也可到承保机构指定的线下服务网点购买。
  为参保职工提供医保个人账户代扣代缴保费服务。由医保等相关部门在媒体发布公告并通过医保信息平台向职工基本医疗保险参保人员发送代扣代缴保费服务信息,经参保人员确认同意的,可给予代扣代缴。
  职工用医保个人账户资金为其直系亲属购买的,可通过承保机构发布的网上缴费平台申请办理委托代扣代缴手续。
  (三)保障内容
  参保人员在保障期内就医治疗所产生的费用,经基本医疗保险、大病保险、大额医疗保险、公务员医疗补助、医疗救助、特惠保险等报销后,进入“潍坊惠民保”待遇保障范围。
  1、医保范围内住院自付费用。指因疾病和意外在定点医疗机构住院产生的,经过基本医疗保险等待遇补偿后的个人自付部分(不含基本医疗保险起付标准内部分和异地就医首先自付部分,下同)。
  免赔额和赔付比例:免赔额为1.8万元。实行分段赔付,免赔额以上,累计10万元(含)以下的,赔付比例为65%;10万元至50万元(含)的部分,赔付比例为80%;50万元以上的部分,赔付比例为95%。
  2、医保范围内门诊慢性病自付费用。指门诊慢性病备案患者在定点医疗机构治疗产生的,符合基本医疗保险等支付范围的个人自付部分。
  免赔额和赔付比例:免赔额为1.8万元,非既往症患者赔付比例为70%,既往症患者赔付比例为40%。
  医保范围内住院自付费用与医保范围内门诊慢性病自付费用合并计算赔付限额,年度赔付限额为150万元。
  3、医保范围外住院合理药品、耗材费用。指因疾病和意外在定点医疗机构住院产生的,合理治疗所需的医保目录外且已列入正面清单的药品(不含药店购买)、特殊高额耗材费用。
  免赔额和赔付比例:特定合理药品免赔额为2万元,赔付比例为60%,年度赔付限额为50万元;特殊高额耗材免赔额为2万元,赔付比例为40%,年度赔付限额为30万元。
  4、特定高额药品费用。指参保人员在有开具特定高额药品处方资格的定点医院诊断罹患重大疾病,需使用《潍坊市医保特定高额药品目录》中的药品,持《潍坊市医保特定高额药品使用评估表》和处方在指定医院、药店产生的药品费用。
  免赔额和赔付比例:免赔额为1万元,非既往症患者赔付比例为80%,既往症患者赔付比例为40%,年度赔付限额为100万元。
  5、特殊疗效药品费用。指根据省医疗保障局指导意见,按规定在定点医疗机构治疗有关疾病产生的特殊疗效药品费用。
  免赔额和赔付比例:免赔额为1万元,赔付比例为70%,年度赔付限额为30万元。
  (四)待遇管理
  1、每年10月31日为参保缴费截止日,在规定时间内足额缴纳“潍坊惠民保”费用的参保人员,自当年11月1日至次年10月31日享受年度“潍坊惠民保”待遇。
  因故被暂停或终止基本医疗保险待遇的,同步暂停或终止“潍坊惠民保”待遇。
  2、在“潍坊惠民保”运行首年参保的非既往症人员,或者首次在潍坊市参加职工或居民基本医疗保险并同时购买“潍坊惠民保”的人员,在首个保障期内未发生既往症赔付的,只要连续参加“潍坊惠民保”,即一直按非既往症人群落实待遇。
  3、建立负面清单,将存在滥用倾向、疗效不明确、主要起滋补保健、整形美容等非医疗作用的药品和诊疗服务项目、耗材纳入负面清单,清单内的药品和诊疗服务项目、耗材费用不列入“潍坊惠民保”保障范围。
  四、保障措施
  (一)加强组织协调。成立由寿光市政府分管领导任组长,由医保、民政、财政、卫健、乡村振兴、税务、地方金融监管、银保监、教育、残联、工会、团市委、妇联等部门和人保财险寿光支公司负责同志任成员的“潍坊惠民保”协调推进工作专班,办公室设在医保局,负责协调解决工作推进中遇到的问题,保障“潍坊惠民保”有序顺利推进,切实抓好参保覆盖。
  (二)明确责任分工。医保部门负责牵头做好政策设计、数据信息支持、“一站式”结算等工作。银保监部门负责依法加强对承保机构的监督管理。卫健部门负责对医疗机构的诊疗服务行为进行监督指导。税务部门负责按规定落实税收优惠政策。承保机构要加强保险精算、设计产品,依托自有网点和队伍开展运营管理、理赔服务,配合卫健、医保等部门,加强对相关医疗服务和医疗费用的监控,防控不合理医疗行为和费用。
  寿光市直各部门、各企事业单位负责本单位所有人员的参保服务工作;各镇街区负责辖区内所有居民、企业人员的参保服务工作;教育体育局负责做好市内各类学校教职工、学生的参保服务工作。各有关部门、单位根据自身职能做好保险的支持推动工作,有效提高参保率。
  (三)深入宣传发动。宣传部门负责“潍坊惠民保”业务宣传推介工作的指导,增强群众的健康保险意识,营造良好工作氛围,协调各媒体对保险政策借助线上线下多种方式进行宣传解读;总工会、团市委、妇联等各有关单位要立足自身职责,通过多种途径扩大宣传面,让广大群众充分了解“潍坊惠民保”的惠民特色;承保机构要深入镇(街道)、村(社区)等基层一线进行宣传讲解,努力提高“潍坊惠民保”知晓度,有效提高参保率。
  (四)抓好日常监管。工作专班要加强对“潍坊惠民保”运行的日常监督监测和分析研判,定期通报各类人员的参保情况;医保部门要定期对承保机构进行评估,严肃查处违规行为,保证承保机构依法合规经营,坚决杜绝夸大宣传、虚假承诺、误导群众等现象,切实保障参保群众权益。
  本实施方案自2021年9月28日起施行,有效期至2026年9月27日。
  附件:“潍坊惠民保”寿光市协调推进工作专班成员名单
  附件
  “潍坊惠民保”寿光市协调推进工作专班
  成 员 名 单
  组  长:陈湘颖  寿光市政府副市长
  副组长:马坤山  寿光市政府机关党组成员、副科级干部 
  黄树忠  寿光市医保局党组书记、局长
  成  员:孙荣新  寿光市民政局党组书记、局长
  丁华玉  寿光市财政局党组书记、局长
  李群成  寿光市卫健局党组书记、局长
  王立新  寿光市农业农村局党组书记、局长,
  乡村振兴局局长
  柳晓东  寿光市税务局党委书记、局长
  张宏雨  寿光市地方金融监管局党组书记、局长
  张洪波  潍坊银保监分局寿光监管组主任
  韩效启  寿光市教体局党组书记、局长
  丁世超  寿光市残联党组书记、理事长
  刘志强  寿光市总工会党组书记、常务副主席
  宋立强  共青团寿光市委书记
  张林英  寿光市妇联党组书记、主席
  苏  磊  人保财险寿光支公司经理
  专班办公室设在寿光市医保局,黄树忠同志兼任办公室主任。负责协调解决工作推进中遇到的问题,加强工作督导和日常监督,保障“潍坊惠民保”工作有序顺利推进。
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