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寿光市人民政府办公室关于印发《寿光市离休人员医疗费统筹管理办法》的通知
各镇人民政府、街道办事处,高新区管委会、双王城生态经济发展中心,有关部门、单位,各医保定点医药机构:
  《寿光市离休人员医疗费统筹管理办法》已经第11次寿光市政府常务会议通过,现印发给你们,请认真贯彻执行。
  寿光市人民政府办公室
  2021年9月28日
  (此件公开发布)
  寿光市离休人员医疗费统筹管理办法
  第一章  总 则
  第一条  为切实保障离休人员的医疗待遇,合理控制医疗费支出,完善社会保障体系,根据《国务院办公厅关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》(国办发〔2019〕10号)、《医疗保障基金使用监督管理条例》(国务院第735号令)、《潍坊市人民政府关于印发潍坊市职工医疗保险与生育保险实施办法的通知》(潍政发〔2020〕9号)、《关于进一步做好全市离休干部医疗保障工作的通知》(潍医保发〔2020〕57号)等有关规定,结合寿光市实际,制定本办法。
  第二条  本办法适用于寿光市行政区域内所有有离休人员的用人单位及其离休人员(含按劳人险〔1983〕3号文件规定退休的建国前老工人,下同)。
  第三条  离休人员医疗费管理遵循保障水平与寿光市发展水平和各方面承受能力相适应的原则,实行统筹基金与个人账户相结合的管理办法。
  第四条  寿光市医疗保障局是离休人员医疗管理工作的行政主管部门,寿光市医疗保险事业中心是离休人员医疗管理工作的经办机构,具体负责寿光市离休人员医疗费统筹基金的筹集、管理、支付等各项业务工作。
  第五条  寿光市委老干部局、财政局、卫健局、审计局、税务局等有关部门,按照各自的职责范围,协助医保部门共同做好本办法的实施工作。
  第二章  医疗费的缴纳
  第六条  医疗费的来源:财政全额拨款的行政事业单位离休人员的医疗费由寿光市财政全额负担,列卫生健康支出;寿光市直、镇街差额拨款预算管理单位离休人员的医疗费,从财政拨付的差额经费中解决,财政不再单独拨付经费;镇街行政事业单位离休人员的医疗费由同级财政全额负担,列卫生健康支出;自收自支事业单位、企业和上属驻寿单位离休人员的医疗费由单位全额缴纳,分别列卫生健康或劳动保险费支出;寿光市原确定的破产企业离休人员的医疗费由财政和破产企业主管部门各承担一半。
  第七条  根据寿光市有关规定和离休人员医疗费统筹基金的实际收支情况,结合物价、离休人员的年龄增长等因素,确定2021年离休人员医疗费基金筹集标准为每人每年24000元,以后年度每人每年增长1000元。
  参加离休人员医疗费统筹的单位应在每年12月31日前按实有离休人员数量一次性全额缴纳次年度医疗费统筹金。
  第三章  医疗待遇及就医管理
  第八条  离休人员医疗费统筹年度自2022年度起调整为自然年度,2021年度终止日期为12月31日。
  第九条  离休人员就医实行定点医院管理。承担寿光市离休人员医疗费统筹工作的定点医院为寿光市人民医院、寿光市中医医院、寿光东城医院和各镇街卫生院。离休人员可自由选择一家医院作为本人年度内的门诊和住院定点医院。需要更改定点医院的可在下年度重新选择。
  第十条  离休人员到个人定点医院就诊、住院时,凭本人身份证、社保卡、医保电子凭证等医疗保障有效凭证就医结算。发生的医保统筹范围内费用由统筹基金按90%的比例支付。
  第十一条  做实个人账户。将基金筹集额的10%划拨到个人账户,用于支付就医时个人所承担的10%部分,年度内个人承担部分超出划拨额的,由医疗保险事业中心统计认定后,超出部分返还给本人。
  第十二条  离休人员医疗费服务范围和支付标准按照国家、省、市基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录及相应的管理办法执行(对“三大目录”中“基本医疗保险支付部分费用”项目,不执行“按比例自负”的规定;不执行住院起付标准),统筹范围外的费用由个人承担。
  第十三条  离休人员因病情需要转往本人定点医院以外医疗机构治疗的,应先由其定点医院开具转诊证明后办理就诊,发生的医疗费用先由个人垫付,治疗结束后,将发票等相关材料报送寿光市医疗保险事业中心审核报销,也可以送至本人定点医院,由医院汇总后集中报医疗保险事业中心。
  第十四条 下列情况不属于本办法管理范围,按有关规定处理:
  1、应当由第三人负担的;
  2、应当由公共卫生负担的;
  3、在境外就医的;
  4、其他不属于基本医疗保险支付范围的。
  第四章  医疗基金管理
  第十五条  离休人员医疗费实行限额管理与统筹基金相结合的办法。
  第十六条  离休人员医疗费与定点医疗机构的结算实行限额管理。2021年定点医院定额根据实际定点人数按每人每年15500元划拨,以后年度各定点医院定额每人每年增加600元。年度内医疗费用超出限额的部分由统筹基金和定点医疗机构各负担50%,限额内结余部分按结余数的50%奖励给定点医疗机构,剩余部分统一调剂使用。
  第五章  医疗服务管理
  第十七条  各定点医院设立离休人员专用门诊结算窗口或优先窗口,要由一名主治医师以上医生专人负责离休人员的就医管理。
  第十八条  离休人员医疗费的统筹管理、结算等按基本医疗保险相关规定执行,各定点医疗机构认真遵守医疗服务协议规定,保证离休人员更好的享受医疗保险服务。
  第十九条  离休人员医疗费实行年度清算,各定点医院根据离休人员年度实际费用情况及定额情况,与医疗保险事业中心核对确认后,进行年度清算。
  第六章  违规行为处理
  第二十条  离休人员有下列行为之一的,除向直接责任人追回已报销的医疗费用外,视情节轻重,给予通报批评,暂停其医疗待遇,按照相关规定进行处罚;构成犯罪的,移交司法部门追究刑事责任。 
  (一)将本人“医疗保障有效凭证”转借他人就诊的; 
  (二)用他人“医疗保障有效凭证”冒名就诊的; 
  (三)开虚假医药费收据、处方,冒领医疗保险基金的; 
  (四)私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告单或自行开方取药、违规检查,授意医护、售药人员作假的;
  (五)利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益的;
  (六)其他违反医疗保险管理规定的。
  第二十一条  定点医院及其工作人员有下列行为之一的,除追回已报销的医疗费用外,视情节轻重,给予通报批评,约谈有关负责人;对定点医药机构责令限期整改,拒不整改或整改无效的,按相关规定进行处罚,按协议约定取消医保定点资格,对有关医务人员取消离休人员处方权,并建议单位对其在三年内不得晋级晋职。违反其他法律、行政法规的,由有关主管部门依法处理。
  (一)对离休人员医疗管理工作领导、配合不力,管理措施不到位,违规行为时有发生,影响管理工作正常进行的; 
  (二)不严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准及相应的管理办法,乱收费的; 
  (三)不严格执行诊疗规范,推诿病人,随意转诊,放宽出入院标准,滥用大型物理检查设备、重复检查的或挂床住院、多占床位的; 
  (四)不验证诊治和售药,致使人证不符,或为冒名就医者提供方便的;
  (五)利用工作之便,搭车开药,或与患者联手造假,串换药品、医用耗材、诊疗项目、服务设施的;
  (六)将不属于医疗保障基金支付范围的医疗费用纳入结算的;
  (七)其他违反医疗保险管理规定的。 
  第二十二条  医疗管理经办机构及其工作人员,擅自更改离休人员待遇、挪用医疗保险基金的,由医疗保障行政部门责令改正,并对负责人、直接责任人分别追究行政责任;构成犯罪的,由司法机关依法追究刑事责任。
  第七章  附 则
  第二十三条  凡未按本办法规定参加医疗费统筹的单位,其离休人员不享受本办法规定的医疗待遇,仍按原规定办理。
  第二十四条  本办法自2021年10月28日起施行,有效期至2026年10月27日,原离休干部医药费统筹管理办法自行废止。
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