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免费婚前医学检查和孕前优生健康检查一体化知情同意书
信息来源:卫健局     发布时间:2021-05-08
 

免费婚前医学检查和孕前优生健康检查一体化  知情同意书

(一)免费婚前医学检查知情同意书

婚前医学检查是为即将步入结婚殿堂的情侣提供的一种健康检查,是诊断夫妻双方健康状况,提高出生人口素质的一项重要措施。

婚前保健服务内容包括:婚前卫生指导、婚前卫生咨询和婚前医学检查三部分。婚前卫生指导即关于性卫生知识、生育知识和遗传病知识的教育。婚前卫生咨询即医生对有关婚配、生育保健等问题提供医学意见,帮助受检者进行知情选择。婚前医学检查即对准备结婚的男女双方进行病史询问、体格检查和必要的辅助诊断检查,发现影响结婚与生育的严重疾病,并提出医学指导意见。因此,准备结婚的男女青年朋友们,为了你们的身体健康,为了子孙后代的健康,请您万万不可失去婚前保健的极好机会。

如果您愿意参加本次检查,请在知情同意书上签名。您的个人信息将会得到严格保密。

对上述情况,本人完全理解,经认真考虑,本人同意接受免费婚前医学检查。

男方签名:            户口所在地:                        

女方签名:            户口所在地:                        

服务人员签名:            日期:          

注:孕前优生健康检查建议在计划受孕前4-6个月内进行,若您符合条件并同意接受检查,请同时签署免费孕前优生健康检查知情同意书。

(二)免费孕前优生健康检查知情同意书

为了您将来的宝宝更加健康、您的家庭更加幸福,政府为符合生育政策、计划怀孕的农村夫妇免费提供一次孕前优生健康检查。

孕前优生健康检查建议在计划受孕前4-6个月内进行,内容包括优生健康教育、病史询问、体格检查、临床实验室检查、影像学检查、风险评估、咨询指导等服务,主要目的是查找可能导致出生缺陷等不良妊娠结局的风险因素,有助于夫妇了解双方的健康状况,得到较为全面的健康指导,使计划怀孕夫妇在良好的心理、生理状态下受孕,积极预防出生缺陷的发生,帮助夫妇实现生育一个健康宝宝的美好愿望。

孕前优生健康检查针对众多孕前风险因素中较重要或较常见的因素进行检查,各项检查结果反映的是夫妇双方现阶段身体状况。由于怀孕、胎儿生长发育是一个复杂的生理过程,还会存在其他不确定因素,因此尽管此次检查结果正常,或者发现风险因素采取相关预防措施后,仍有生育出生缺陷儿及发生其他不良妊娠结局(自然流产、死胎、死产等)的可能,怀孕后仍需定期接受孕期检查和保健。
   
如果您愿意参加本次检查,请在知情同意书上签名。您的个人信息将会得到严格保密。

对上述情况,本人完全理解。经认真考虑,本人同意接受免费孕前优生健康检查,并愿意和能够按要求接受随访服务。

夫妇签名:丈夫            日期              

         妻子             日期              

服务人员签名:            日期              

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